Receber uma negativa do plano de saúde justamente quando o médico indica um tratamento é uma das situações mais angustiantes para o paciente e para a família. Uma das justificativas mais usadas pelas operadoras é a de que o procedimento, exame ou medicamento “não está no rol da ANS”. Mas essa resposta, sozinha, não encerra a discussão.
Neste artigo, explicamos o que é o rol da ANS, o que mudou com a Lei 14.454/2022 e quais critérios o Supremo Tribunal Federal (STF) fixou em 2025 para que um tratamento fora da lista possa ser coberto.
O que é o rol da ANS
O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dos atendimentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. Ele é atualizado periodicamente e serve como referência para consultas, exames, cirurgias, terapias e medicamentos.
Por muito tempo, discutiu-se se essa lista seria taxativa (só o que está nela precisa ser coberto) ou exemplificativa (a lista é o mínimo, e outros tratamentos podem ser exigidos).
O que mudou com a Lei 14.454/2022
Em 2022, a Lei 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e passou a prever que o rol da ANS é uma referência básica. Pela lei, um tratamento prescrito pelo médico ou dentista que não esteja na lista pode ter cobertura quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
O que o STF decidiu em 2025
Em setembro de 2025, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, o STF manteve a possibilidade de cobertura fora do rol, mas estabeleceu critérios que precisam estar presentes ao mesmo tempo (cumulativos). Em resumo, o tratamento deve:
- ter sido prescrito pelo médico ou dentista que acompanha o paciente;
- não ter sido expressamente negado pela ANS, nem estar pendente de análise para inclusão no rol;
- não ter alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- ter comprovação científica de eficácia e segurança;
- ter registro na Anvisa.
Na prática, isso significa que a análise ficou mais técnica. Não basta dizer que o tratamento é melhor: é preciso demonstrar, com documentos, que cada um desses pontos está atendido no caso concreto.
O que fazer ao receber a negativa
- Peça a negativa por escrito. Solicite à operadora a justificativa formal da recusa e anote o número do protocolo de atendimento.
- Converse com o seu médico sobre o relatório. Um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, o tratamento indicado e por que as alternativas do rol não são adequadas para o seu caso, faz muita diferença.
- Reúna os documentos. Carteirinha, contrato ou proposta de adesão, pedido médico, exames e a resposta da operadora.
- Informe se há urgência. Quando há risco à saúde, isso deve constar no relatório médico e ser informado logo no primeiro contato.
Cada caso precisa ser analisado
A decisão do STF trouxe regras mais claras, mas cada situação depende do tipo de plano, do contrato, da indicação médica e das provas disponíveis. Por isso, antes de qualquer medida, é importante que um advogado analise os documentos e explique quais caminhos existem, com seus riscos e etapas.
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Dra. Silvia Leticia Ferreira Mazzuca, OAB/RJ 237.353, Mazzuca Sociedade Unipessoal de Advogados. Conteúdo de caráter informativo, que não substitui a análise individual do caso.
